Tous les employeurs du secteur privé doivent souscrire un contrat pour le remboursement des frais de santé des salariés. Leur mise en place doit respecter des règles nombreuses et complexes.

• CONTENU DU CONTRAT FRAIS DE SANTE

 Le contrat frais de santé doit comprendre un certain nombre de garanties, appelé « panier de soins » : prise en charge du ticket-modérateur pour les consultations des médecins, remboursement des médicaments, frais de laboratoire et de pharmacie, forfait hospitalier, remboursements d’optique et des frais dentaires dans certaines limites et à certaines conditions.

L’employeur doit assurer au moins 50 % du financement de la couverture collective obligatoire de l’entreprise.

L'accès au régime ne peut pas être subordonné à une condition d'ancienneté.

A défaut de respecter ces critères, l'employeur s'expose à un contentieux prud'homal avec les salariés lésés.

• CONDITIONS DU REGIME SOCIAL DE FAVEUR

 Le régime de remboursement des frais de santé doit respecter certaines conditions pour que les contributions patronales le finançant ne soient pas intégrées dans l’assiette des cotisations sociales, notamment :
 - le caractère collectif et obligatoire du contrat : tous les salariés doivent être affiliés, sauf dispense écrite conforme aux dispositions du Code de la sécurité sociale ;
 - le respect du cahier des charges des contrats responsables qui impose notamment des planchers et plafonds de remboursement ;
 - une mise en place conforme aux textes : par accord collectif, referendum ou décision unilatérale de l'employeur.
  - le principe de non-substitution à un autre avantage au cours des 12 mois précédents.

Dans les petites entreprises, à défaut de convention collective sur ce sujet, l'employeur procède le plus souvent par décision unilatérale formalisée ; celle-ci doit être formalisée par écrit et remise à chacun des salariés

Si l'employeur ne peut pas démontrer qu'il respecte l'ensemble de ces conditions, il s'expose à un redressement par l'Urssaf. À ce titre, il doit conserver un certain nombre de documents.

• DECISION UNILATERALE DE L'EMPLOYEUR

 Lorsque l'employeur met en place le régime de protection sociale complémentaire par décision unilatérale de l'employeur, il doit la formaliser par écrit. Celle-ci doit comporter notamment certaines mentions (salariés bénéficiaires, les cas de dispense, garanties accordées, modalités de financement du régime, etc.).

Si la convention collective dont dépend l’entreprise fixe certaines obligations en matière de complémentaire santé, l’employeur doit rédiger une décision unilatérale, dès lors qu’il complète ces dispositions, soit parce qu’elles ne sont pas suffisamment précises (elles ne fixent qu’un cadre général), soit pour améliorer le dispositif.

S'il existe une convention collective, l’employeur est dispensé de tout formalisme s’il applique  les niveaux de prestation prévus par cette dernière, à niveau de cotisations identique.

• INFORMATION DES SALARIES

 L'employeur doit obligatoirement remettre aux salariés les documents suivants et en conserver la preuve :
 - la notice d'information établie par l'organisme assureur, détaillant les garanties mises en place ;
 - une copie de l'acte mettant en place le régime de remboursement des frais de santé (copie de la décision unilatérale s’il y a lieu) ; en cas de contrôle Urssaf, le contrat d'assurance (bulletin d'adhésion) doit également être présenté.

A défaut, le salarié (ou ses ayants-droit) peut demander à l’employeur des dommages et intérêts, pour manquement à son obligation d'information et de conseil. En pratique, le montant de ces dommages et intérêts peut être très important.

La notice, rédigée par l'assureur, doit être remise lors de la mise en place du régime, mais aussi lors de sa modification, y compris en cas de changement d'organisme assureur. Elle doit également l'être à chaque nouvelle embauche.